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Hepatocarcinoma: detección precoz
viernes 23 de febrero de 2018

Hepatocarcinoma: detección precoz

Los doctores Andrés Ruf y Melisa Dirchwolf, miembros de la Unidad de Hígado del Hospital Privado de Rosario, Grupo Gamma, brindan información sobre la detección precoz del hepatocarcinoma. El test de screening y los programas de vigilancia resultan claves para diagnosticar la enfermedad en pacientes asintomáticos.


¿Qué es un test de screening y un programa de vigilancia?

Un test de screening (o cribado) es un estudio diagnóstico que se aplica en un paciente que está en riesgo de desarrollar una enfermedad determinada. Pero en quien no existe razón alguna para sospechar que la tiene, ya que se encuentra asintomático. Un programa de vigilancia (o surveillance) es la aplicación repetida, a intervalos bien establecidos, de los test de screening.

¿Es costo-efectivo un programa de vigilancia para hepatocarcinoma?

El hepatocarcinoma cumple con todas las condiciones o reglas para que la aplicación de un programa de vigilancia sea costo-efectivo, es decir los beneficios de su aplicación superen con creces los riesgos y costos de la misma en una población seleccionada:

  1. Constituye un grave problema de salud pública: “el hepatocarcinoma es la segunda causa de muerte por cáncer en el mundo”.
  2. La población en riesgo está claramente identificada: “la cirrosis hepática de cualquier etiología incrementa marcadamente el riesgo de desarrollar hepatocarcinoma, el cual ocurre con una tasa anual del 2 al 4%”.
  3. El test de screening es no invasivo, de bajo costo y posee una elevado valor predictivo y positivo:  “la ecografía abdominal demostró incrementar el diagnóstico de tumores tempranos y pre-sintomáticos (pequeños), reduciendo la mortalidad por cáncer en la población de pacientes con cirrosis sometidos a un programa de screening”.
  4. Se dispone de procedimientos (invasivos y no invasivos) para confirmar el diagnóstico: “En la población de pacientes con cirrosis el diagnóstico de hepatocarcinoma puede hacerse por métodos no invasivos mediante tomografía o resonancia dinámica”.
  5. Existen disponibles tratamientos curativos que mejoran la sobrevida de la enfermedad en estadio temprano: “el diagnóstico de tumores pequeños mediante programas de vigilancia permiten aplicar tratamientos curativos como la resección, la ablación o el trasplante hepático”.
  6. El daño potencial de la intervención es claramente menor que el tratamiento tardío.

 

¿Cuál es el método de screening para el hepatocarcinoma y con qué frecuencia hay que realizarlo?

El método de screening validado, para la detección precoz de hepatocarcinoma, es la ecografía hepática. La misma, debe realizarse con un intervalo semestral a todos aquellos individuos con elevado riesgo de hepatocarcinoma (cirrosis hepática). La concentración sérica del marcador tumoral alfafetoproteína no demostró mejorar la sensibilidad y la especificidad de la ecografía en numerosos estudios, por lo que su uso no está recomendado por ciertas sociedades científicas. Sin embargo, debido a la heterogénea calidad de los estudios disponibles (tanto a favor y en contra) no existe consenso al respecto.

En Argentina, el consenso de hepatocarcinoma ha propuesto que en el caso de que la vigilancia no se realice por un operador experimentado, se recomienda combinar la ecografía con el dosaje semestral de alfafetoproteína. El principal uso actual de la alfafetoproteína es como marcador pronóstico (principalmente para estimar el riesgo de recurrencia tumoral post-tratamiento curativo). Esto debido a que cifras elevadas de este marcador que está en relación con el tipo molecular “proliferativo” de cáncer del hígado. El mismo, presenta mayor agresividad y elevadas tasas de recurrencia tumoral.

 

¿Qué poblaciones deben incluirse en un programa de vigilancia?

Deben incluirse en un programa de vigilancia para la detección precoz del hepatocarcinoma todos los individuos con diagnóstico de cirrosis hepática, sin importar: la etiología, la severidad o el estado de control de la causa subyacente (abstinencia al alcohol o curación de Hepatitis C) . Otras poblaciones, en quienes está claramente establecido el beneficio del screening, son los individuos que presentan infección crónica por el virus de la Hepatitis B (sin importar el estadío de fibrosis o el estado de replicación viral) y aquellos con diagnóstico de Hepatitis crónica por virus C con fibrosis severa (METAVIR F3), sin importar el estado de replicación viral o respuesta viral sostenida (curación de la infección).

“Todos los individuos con diagnóstico de cirrosis hepática (…) deben incluirse en un programa de vigilancia para la detección precoz del hepatocarcinoma.”

De la prueba de screening a los métodos diagnósticos del hepatocarcinoma

La prueba de screening por excelencia para el hepatocarcinoma es la ecografía hepática (con o sin alfafetoproteína). El diagnóstico de hepatocarcinoma en un individuo con diagnóstico de cirrosis se realiza mediante métodos no invasivos (imágenes dinámicas por tomografía o resonancia) y no es necesario la biopsia tumoral para la toma de desición terapéutica: la resección, ablación, trasplante hepático o la quimioterapia sistémica.

 

Algoritmo y criterios diagnósticos de hepatocarcinoma

Si en un individuo sometido a un programa de vigilancia se detecta una imagen focal sólida hepática menor a 1 centímetro, el próximo paso es reducir el intervalo entre ecografías a 3-4 meses. Si el nódulo aumenta de tamaño, se debe realizar un estudio por tomografía o resonancia. En cambio, si permanece estable por 24 meses, se retorna al intervalo de vigilancia semestral habitual.

Si el hallazgo ecográfico inicial informa un nódulo hepático mayor a 1 centímetro de diámetro, debe realizarse un estudio por imágenes dinámico. Este mismo, puede ser tomografía o resonancia con contraste intravenoso y registro en las diferentes fases (sin contraste, arterial, portal y venosa tardía).

Además, en esta etapa es de gran utilidad diagnóstica la aplicación de una nueva clasificación llamada LI-RADS (acrónimo del inglés Liver Imaging Reporting and Data System) desarrollada por la American College of Radiology. La misma, fue creada para estandarizar los reportes y recolectar datos de los estudios dinámicos de lesiones hepáticas en pacientes con cirrosis y otros factores de riesgo para el desarrollo de hepatocarcinoma.

Se clasifica como hepatocarcinoma definitivo (LI-RADS 5) a todo tumor hepático entre 1 y 2 cm de diámetro que tiene captación de contraste en fase arterial (wash-in) y al menos dos de los siguientes tres criterios mayores:

  1. Lavado de contraste (wash-out);
  2. Formación de cápsula ambos signos en fases portal o tardía;
  3. Crecimiento (50% en el último semestre o 100% en el último año).

En aquellos nódulos superiores a 2 cm de diámetro con captación de contraste en fase arterial (wash-in), sólo es necesario un criterio mayor adicional para ser clasificado como hepatocarcinoma definitivo.

Los programas de vigilancia, que se implementan en las Unidades de Hígado idóneas, deben someterse a un control de calidad: no basta con indicar una ecografía hepática semestral.

“Los programas de vigilancia que se implementan en las Unidades de Hígado idóneas deben someterse a un control de calidad: no basta con indicar una ecografía hepática semestral”.

El entrenamiento del operador quien realiza la ecografía de screening, así como la buena comunicación con el equipo clínico/quirúrgico que se encarga del seguimiento del paciente, es clave para interpretar los hallazgos y decidir la conducta. En aquellos casos donde la ecografía hepática no detecta imágenes focales pero el operador informa una visualización incompleta o “deficiente” del hígado (características anatómicas del paciente o ecográficas del hígado), hoy es mandatorio la realización de un estudio dinámico (tomografía o resonancia). En los programas de vigilancia deben hacer, en forma sistemática, controles de calidad para reducir al mínimo el llamado “error de screening”.

“En los programas de vigilancia deben hacerse, en forma sistemática, controles de calidad para reducir al mínimo el llamado ‘error de screening'”.

Un comentario
  1. Luis Gómez Peña dijo:

    Interesantes comentarios y resultados, estoy motivado en el estudio el hepatocarcinoma en el paciente con síndrome metabólico y sus reflexiones nos han sido muy útiles. Nos gustaría mantener el contacto con ustedes.

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