Desde la Unidad de Hígado y del Servicio de Hepatología del Hospital Privado de Rosario, los doctores Andrés Ruf y Melisa Dirchwolf brindan indicaciones e información acerca del Trasplante Hepático.

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El trasplante hepático está indicado en pacientes con enfermedades hepáticas agudas o crónicas severas e irreversibles para las cuales, no exista un tratamiento alternativo eficaz y en ausencia de contraindicaciones para el procedimiento. La prioridad para acceder al trasplante hepático depende de la severidad de la enfermedad, los “más enfermos acceden primero”. Actualmente, la herramienta para distribuir los órganos se basa en una fórmula matemática denominada MELD, que incluye los valores de creatinina y bilirrubina, RIN; en un futuro cercano se adicionará el sodio en nuestro país.

Indicaciones

La cirrosis descompensada es la indicación más frecuente de trasplante en Argentina y en todo el mundo. En los adultos, predomina la cirrosis secundaria a la infección crónica por el virus de la hepatitis C, seguida de la alcohólica, el hígado graso y la hepatitis autoimmune. Por el contrario, la mayoría de las cirrosis en niños son de tipo colestásico, prevaleciendo la atresia de vías biliares. Las hepatitis fulminantes representan menos del 10% anual del total de trasplantes hepáticos en el país.
El carcinoma hepatocelular es el tumor hepático que con mayor frecuencia requiere un trasplante. En Argentina, alrededor del 60% ocurren en pacientes con cirrosis por hepatitis C. Otras indicaciones menos frecuentes corresponden a enfermedades del metabolismo (enfermedad de Wilson, etc) y defectos genéticos de origen hepático (polineuropatía amiloidótica familiar, etc).

“La cirrosis descompensada es la indicación más frecuente de trasplante en Argentina y en todo el mundo”.

Contraindicaciones

Se consideran como tales al:

• alcoholismo o drogadicción activa,
• trastornos psiquiátricos severos,
• falta de contención social o familiar,
• cáncer extra-hepático,
• enfermedades cardiovasculares o pulmonares severas e irreversibles,
• hipertensión porto-pulmonar severa,
• fallo multi-orgánico,
• edad extrema de la vida, y
• mal estado general y nutricional (extrema fragilidad).

Respecto a la ingesta de alcohol, se considera necesario certificar al menos 6 meses de abstinencia, con la excepción de pacientes con hepatopatía alcohólica severa que “no pueden esperar”: en estos casos, puede considerarse el trasplante ante una evaluación psicosocial muy favorable.

Objetivos del Trasplante Hepático

El objetivo fundamental del trasplante hepático es prolongar la vida. Por este motivo, se han definido puntos de corte en numerosos scores de severidad de enfermedad hepática aguda y crónica que permiten distribuir los órganos disponibles a los pacientes con mayor riesgo de muerte. Otros objetivos, no menos importantes, son: mejorar la calidad de vida, aún en ausencia de severo deterioro de la función hepática (encefalopatía porto-sistémica invalidante o prurito refractario); evitar la contraindicación del trasplante (por ejemplo, otorgando prioridad a aquellos pacientes con hepatocarcinoma antes de que el crecimiento del tumor contraindique el procedimiento); y prevenir el daño de otros órganos.

Derivación a un Centro de Trasplante Hepático

El acceso al trasplante hepático incluye numerosas etapas médicas y administrativas que requieren tiempo. Por lo tanto, es necesario que la derivación ocurra cuando existe indicación de reemplazar el hígado enfermo, pero antes del desarrollo de complicaciones severas e irreversibles que puedan contraindicar o incrementar la morbimortalidad del procedimiento. Conceptualmente, deben ser derivados para trasplante hepático todos los cirróticos que desarrollan ascitis, peritonitis bacteriana espontánea u otras complicaciones infecciosas, síndrome hepatorenal, encefalopatía portosistémica, síndrome hepatopulmonar o hemorragia variceal. Deben ser, también, considerados los pacientes que en ausencia de las complicaciones mencionadas presentan una disminución de la reserva funcional del hígado, correspondiendo a un score de MELD mayor a 13-15 puntos o un score de Child-Pugh mayor a 8 puntos (categoría B o C).

“Por lo tanto, es necesario que la derivación ocurra cuando existe indicación de reemplazar el hígado enfermo, pero antes del desarrollo de complicaciones severas e irreversibles que puedan contraindicar o incrementar la morbimortalidad del procedimiento”.

En el caso de las hepatitis fulminantes, la derivación precoz es la clave del éxito. Las hepatitis fulminantes cursan con alta mortalidad sin trasplante (70%-90%), tienen una evolución impredecible y pueden progresar al coma profundo en pocos días u horas. La derivación precoz es más importante si la institución a cargo del paciente se encuentra alejada del centro de trasplante. En general, se recomienda la derivación rápida de pacientes con hepatitis aguda que desarrollan coagulopatía (hepatitis aguda grave) y urgente en aquellos que además agregan cualquier grado de encefalopatía (hepatitis fulminante).
Lo mismo, ocurre en pacientes con diagnóstico de hepatocarcinoma. Sólo aquellos pacientes con tumores de pequeño tamaño serán elegibles para el trasplante hepático. Por este motivo, es importante la realización periódica de screening mediante ecografías semestrales. También, el estudio rápido con métodos por imágenes dinámicos (tomografía o resonancia) de cualquier nódulo hepático de reciente hallazgo y/o derivar al paciente a un centro de trasplante hepático para coordinar una estrategia diagnóstica y terapéutica rápida.

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