Este procedimiento es utilizado cuando los análisis previos del semen (bajo número de espermatozoides, motilidad deficiente, alteraciones severas de la morfología ) hacen suponer que habrá dificultades para obtener fertilización o cuando la pareja tenga el antecedente del fracaso de fertilización en un intento previo.
Es también utilizado en los hombres con problemas graves de falta de espermatozoides en el eyaculado.
En los últimos años el surgimiento de esta innovación técnica, la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), ofrece una verdadera solución terapéutica a pacientes en quienes la calidad del semen no es adecuada para realizar la FIV.
Los pasos a seguir son similares a los de la fertilización in Vitro desde la inducción de la ovulación hasta la transferencia de los embriones, salvo en la tecnica de la inseminación de los óvulos, donde se inyecta cada ovocito con un espermatozoide.
Este procedimiento requiere de un equipo especial con micro-instrumentos para poder llevar a cabo la inyección.
1. Estimulación ovárica
El primer paso en un ciclo de fertilización asistida es la inducción de la ovulación, donde se utilizan drogas que estimulan a los ovarios para desarrollar varios óvulos maduros, en lugar del único óvulo que normalmente se desarrolla cada ciclo.
El listado de drogas utilizadas para estimular la ovulación es largo, desde el Citrato de Clonifeno hasta las Gonadotrofinas Humanas. En la actualidad, gracias a la ingeniería genética, se disponen drogas llamadas “recombinantes”, con alta calidad y efecto biológico.
Para evaluar la marcha del proceso de estimulación folicular y determinar el momento de la recuperación de los ovocitos se efectuarán ecografías y extracciones de sangre periódicas durante 5 a 10 días.
2. Aspiración folicular
Logrado el desarrollo y la madurez folicular se procede a realizar una punción por vía transvaginal guíada por ecografía para aspirar los folículos. La paciente es colocada en posición ginecológica y bajo sedación anestésica se efectúa la aspiración de los folículos.
En circunstancias excepcionales, de no ser posible la recuperación de los óvulos vía vaginal o por haberse decidido la realización de un procedimiento con transferencia en las trompas (óvulos y espermatozoides o embriones), se puede recuperar los ovocitos por medio de una videolaparoscopía, bajo anestesia general.
3. Fertilización y cultivo embrionario
Los ovocitos recuperados se clasifican y cultivan para posteriormente ser fetilizados a traves de la inyeccion del espermatozide dentro de ovocito a traves de una micropipeta.
En caso de que el ovocito haya sido fertilizado, el cigoto (óvulo fecundado) se deja crecer en cultivos entre 3 y 5 días, luego del cual se transfiere a la cavidad uterina
4. Transferencia embrionaria
Transcurrido un tiempo variable de 3 a 5 días, los embriones se encontrarán en un estadío de desarrollo adecuado para poder ser transferidos al útero. En general, el momento habitual para transferirlos es al tercer día posterior a la punción, cuando el embrión tiene alrededor de 7-8 células.
La transferencia embrionaria es un procedimiento que consiste en colocar los embriones dentro de la cavidad uterina. Esto se realiza bajo control ecográfico abdominal, para guiar su correcto ingreso a la cavidad.
Es una práctica ambulatoria que no requiere anestesia.
Habitualmente transferimos 2 embriones (excepcionalmente, 3 embriones), para disminuir la incidencia de embarazos múltiples.
Modalidades
- Con espermatozoides eyaculados ( Descripta anteriormente)
- Con espermatozoides del epidídimo – PESA
- Con espermatozoides del testículo – TESE
¿Cuándo se utiliza PESA o TESE?
Se aplica en varones que presentan
- Azoospermia: ausencia de espermatozoides en el eyaculado
- Necrozoospermia: espermatozoides muertos en el eyaculado
Azoospermia
La azoospermia es la ausencia de espermatozoides en el eyaculado y se puede dar por dos razones:
1. La ausencia (agenesia) de vías deferentes
Es un defecto congénito en el cual están interrumpidos los conductos por los cuales los espermatozoides llegan al eyaculado.
La obstrucción de la vía deferente es una enfermedad adquirida, que puede resultar de infecciones seminales, de la ligadura quirúrgica (por ejemplo en operaciones de hernia inguinal efectuadas en la infancia), la vasectomía u otras causas. Es habitual que en estos casos, los testículos mantengan intacta su capacidad de generar espermatozoides, los cuales quedan atrapados en el epidídimo.
En algunos casos los espermatozoides que se extraen del epidídimo (PESA) no tienen la calidad suficiente para fertilizar y es necesario biopsiar el testículo para obtener mejores espermatozoides.(TESE)
2. La detención del proceso de espermatogénesis
Implica que el testículo ha cesado la formación de espermatozoides por lo que estos no aparecen en el eyaculado.
La experiencia demuestra que esta “detención” rara vez involucra a todo el testículo, y que en la mayoría de los casos quedan focos de producción de espermatozoides, aunque el número de estos es tan pequeño que no se los encuentra en el eyaculado. Sin embargo, es posible hallarlos por biopsia testicular (TESE).
Causas de la azoospermia
- Ausencia u obstrucción de vías deferentes
- Detención del proceso de espermatogénesis
- Aneyaculación
Necrozoospermia
Es una enfermedad infrecuente, en la cual los espermatozoides que aparecen en el eyaculado están muertos.
Si bien la causa no se conoce, se sabe que los espermatozoides están vivos en el testículo y mueren, o bien durante su tránsito por el epidídimo o al eyacularse.
El tratamiento es igual al anterior buscándose espermatozoides vivos en el epidídimo y, si esto falla, en el testículo.
En todos estos casos los espermatozoides obtenidos son utilizados para efectuar ICSI. La punción epididimaria y testicular son procedimientos que requieren solo internación ambulatoria (alta a las 3-4 hs), una anestesia superficial y reposo por las 24 hs posteriores con aplicación local de hielo.
Cuando se efectúa la biopsia testicular la cirugía es también ambulatoria, la anestesia algo más profunda y el reposo posterior se extiende a 48 hs.
La punción o biopsia, según el caso, se realiza simultáneamente o con anterioridad a la estimulación ovárica de la mujer y la aspiración folicular.
En caso que el ICSI no se efectue en el momento de la recuperación de los espermatozoides, los mismos pueden congelarse para ser utilizados posteriormente.
