El implante valvular aórtico percutáneo (IVAP), también conocido por su sigla en inglés TAVI, es una técnica que permite, por vía endovascular implantar una válvula aórtica en pacientes que tienen una estenosis severa.
La estenosis aórtica es la patología valvular cardíaca más frecuente y consiste en la disminución del área valvular, por diferentes causas, lo que dificulta la expulsión de sangre por parte del ventrículo izquierdo. Cuando esta enfermedad se encuentra en un estado avanzado produce síntomas (falta de aire o disnea, dolor de pecho, cansancio o pérdida del conocimiento). Cuando estos síntomas aparecen hay que reemplazar la válvula.
Hasta el año 2002, en el que el Dr Alain Cribier en Francia realizó el primer IVAP, el reemplazo valvular mediante una cirugía cardiovascular era la única opción de tratamiento definitivo.
Desde entonces, la técnica endovascular fue evolucionando hacia una alternativa a la cirugía. Inicialmente se reservaba para aquellos pacientes considerados “inoperables” por presentar alto riesgo operatorio por diferentes causas (edad avanzada, aorta calcificada, cirugía cardíaca previa, fragilidad extrema, EPOC, anatomía torácica no apta para cirugía, etc). Hoy en día, con el avance científico y tecnológico, sus indicaciones se han expandido hacia pacientes con menos riesgo.
La seguridad y eficacia del IVAP ha sido probada en numerosos estudios multicéntricos en Europa, Estados Unidos y Canadá principalmente, con una alta tasa de éxito (más del 90%) y más de 40.000 válvulas implantadas en todo el mundo.
L as válvulas más utilizadas han sido la válvula de Edwards (Edwards SAPIEN; SAPIEN XT) y la válvula CoreValve (Medtronic). Con el transcurso de los años se han introducido numerosos nuevos modelos.
La válvula CoreValve está constituida por 3 velos de pericardio porcino montados (suturados) en el interior de un Stent autoexpandible de nitinol. Existen diferentes diámetros dependiendo de la anatomía del paciente.
La válvula Edwards SAPIEN está constituida por 3 velos de pericardio bovino y está montada (suturada) en el interior de una estructura metálica (stent) de cobalto-cromo para el modelo SAPIEN XT. La válvula se pliega sobre un balón y se implanta mediante un mecanismo de expansión por inflado del balón. Existen diferentes diámetros de acuerdo a la anatomía del paciente.
Los procedimientos se realizan en un laboratorio de hemodinamia o en una sala híbrida, bajo anestesia general. En la mayoría de los casos, se realiza una exposición quirúrgica de la arteria femoral que se sutura al final del procedimiento. Se realiza en algunas ocasiones una valvuloplastia aórtica (dilatar la válvula con un balón) antes de la implantación de la válvula.
La válvula plegada se avanza a través de un introductor mediante el catéter transportador. Tras cruzar la válvula aórtica nativa, la nueva válvula se posiciona mediante fluoroscopia, angiografía y ecocardiografía transesofágica. La válvula se expande mediante la inflación del balón (en el caso de la SAPIEN XT) o se autoexpande mediante la retirada de la porción externa del catéter transportador (en el caso de la CoreValve) y bajo sobreestimulación cardiaca (de 180 a 220 lat/min mediante marcapasos temporal) para minimizar el riesgo de embolización.
Existen otras vía de abordaje (transapical o subclavia) como una alternativa al abordaje transfemoral en los casos con sistema iliofemoral desfavorable (pequeño diámetro, calcificación severa, enfermedad vascular periférica).
El abordaje transapical consiste en una punción directa del ápex ventricular izquierdo a través de una pequeña toracotomía lateral izquierda, seguida del avance de un catéter a través del ápex del ventrículo izquierdo hasta la porción media de la cavidad ventricular. Tras cruzar la válvula aórtica nativa con una guía, la preparación, el posicionamiento y la implantación de la válvula siguen pasos similares a los descritos para el abordaje transfemoral. El abordaje por arteria subclavia consta de una pequeña toracotomía, seguida del avance de un catéter que cruza la válvula nativa, siendo el implante de similares características a los descritos previamente.
Luego de la intervención, el paciente es derivado a una Unidad de Cuidados Críticos para su control hemodinámico y de signos vitales al menos por 24 horas dependiendo de su evolución. En algunos casos, puede requerir el implante de un marcapasos definitivo antes del alta (entre un 5-30% de los casos).
Los resultados publicados hasta el momento en el seguimiento a mediano plazo de las válvulas transcateter son muy alentadores y en los próximos años se generará un gran número de datos clínicos y ecocardiográficos en relación con el seguimiento a largo plazo que serán de extrema importancia en la consolidación y expansión de estos procedimientos.
